別添 14
指定（許可）申請に係る添付書類一覧（夜間対応型訪問介護）
事業所の名称
番
添 付 書 類 申請する事業の種類 備考
夜間対応型訪問介護 １ 付表
２ 申請者の定款，寄付行為等およびその登記事項証明書ま たは条例等
３ 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 ４ 管理者の経歴
５ 事業所の平面図
６ 設備・備品等に係る一覧表
７ オペレーションセンターサービスの概要（オペレーショ ンセンターを設置しない場合のみ）
８ 随時訪問サービスの委託先（他の訪問介護事業所に 委託する場合のみ）
９ 運営規程
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 11 当該申請に係る資産の状況
12 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 13 誓約書
14 役員の氏名等 15 資格を証明する書類
16 雇用契約書または雇用証明書等
※ 該当欄に「○」をつけてください。
